定 义
Definition
弱视（amblyopia）是指单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力，或双眼视力相差两行以上，眼部检查无器质性病变。弱视目前全球发病率大约为1%～5%。
病 因
Causes
在儿童视觉发育早期，由于异常的视觉体验，造成视网膜成像模糊，视觉信号经由视神经传入中枢，大脑对模糊的物象产生抑制，从而导致视力异常。造成弱视的主要发病原因有斜视、屈光不正、屈光参差和形觉剥夺。1. 斜视性弱视 发生在单眼，患者有斜视或曾有过斜视，常见于四岁以下儿童。由于斜视导致双眼视线不一致，两眼投射至大脑的物像不同，成年以后发生的斜视通常会出现复视，但由于儿童的大脑更具有可塑性，很容易主动抑制斜视眼的视觉冲动，来消除复视，长期抑制形成弱视，斜视发生的年龄越早，产生的抑制越重，弱视的程度越深。2. 屈光不正性弱视 多为双眼性，发生在高度远视（>5.00D）、近视(>6.00D)及散光( 22.00D)而未戴矫正眼镜的儿童,双眼视力相等或相似, 无双眼物像融合机能障碍，不引起抑制，若及时配戴适当的眼镜，视力可逐渐提高。3.屈光参差性弱视 因两眼屈光度差异大（远视相差>1.50D，散光相差>1.00D），造成两眼投射至视网膜成像清晰度不同，屈光度较高的一眼成像模糊，两眼融合异常，不能形成双眼单视，从而屈光度较高的眼出现抑制，形成弱视和斜视。4.形觉剥夺性弱视 在婴儿视觉发育期，由于眼睑遮挡，如先天性上脸下垂，或者屈光间质混浊，如角膜白斑，先天性白内障等病因造成患眼光刺激不足，产生弱视。
临床表现
Presentations
1. 弱视患者主要表现为双眼或单眼视力低于相应年龄的正常视力，或双眼视力相差两行以上。目前我国2011年发布的弱视诊断专家共识中提到，对于3～5岁儿童，视力正常值下限是0.5，对于6岁及以上儿童，视力正常值下限是0.7。2. 单眼恒定性内斜视或者外斜视，斜视眼通常注视差，容易造成斜视性弱视。3. 分读困难是弱视的特征之一，弱视眼识别单独视标比识别集合或密集视标的能力好，对于视力表上的单个字体（如字）分辨力比对成行的字要强，又称之为拥挤现象。4. 弱视患者可出现双眼视觉异常，由于视网膜物像不等大或者物像清晰度不一致，可造成双眼深度知觉异常，立体视差。5. 形觉剥夺性弱视可出现眼睑遮挡，白瞳症等屈光间质混浊的症状。6. 此外弱视患者还合并手眼协调差，轮廓认知下降，弱视眼扫视频率增加，对比敏感度下降，视觉信息处理受损，阅读障碍等症状。
诊 断
Diagnosis
1. 详细询问相关病史 有无发现斜视，症状出现的时间。有无眯眼或者偏头视物，或者平衡感差，走路易跌倒。有无早产或者发育落后。（1）视力检查：3岁及3岁以下检查追光追物等视物反应力，使用屈光筛查仪进行屈光度检查，4岁及4岁以上检查视力表视力，可进行小瞳下主觉验光。（2）屈光状态检查：对于视力检查异常，屈光筛查异常的患者使用1%阿托品或者1%环戊通进行散瞳后验光，以获得准确的屈光度。（3）眼位检查，斜视度检查，双眼视觉功能检查，立体视检查。（5）台式或手持裂隙灯检查，自然瞳孔和散瞳后眼前节情况，角膜及晶状体有无混浊。（6）直接或间接检眼镜检查眼底,排除眼底视网膜器质性病变,直接检眼镜进行注视性质检查，排除旁中心注视。（8）有条件时，用视觉电生理辅助评估视力。检查不合作的患儿可根据公斤体重给予10%水合氯醛口服，睡眠后检查。4. 鉴别诊断 排除近视或其他屈光不正，这些眼部病变通常矫正视力正常。
治疗
Treatments
1. 治疗原则 对于确诊弱视，一定要在视觉敏感期尽早给予治疗，通常认为大于8岁的儿童超过视觉可塑期，治疗变得非常困难。弱视治疗有以下原则：去除病因，屈光矫正，遮盖健眼，药物压抑，视觉训练。（1）斜视性弱视：经过弱视治疗，评估双眼视力平衡，可以手术矫正斜视，有助于重建双眼视，恢复立体视。对于特殊的限制性斜视或者麻痹性斜视的患者，由于患眼无法注视，难以进行弱视治疗，也可先手术矫正眼位，再进行弱视治疗。对于超过视觉可塑期的患者，可以手术矫正眼位，改善外观，提升自信。（2）屈光不正性弱视：这类患者经过散瞳验光，配戴合适的眼镜，治疗效果一般都很好，存在视力不平衡的患者，可联合遮盖治疗。（3）屈光参差性弱视：治疗同屈光不正性弱视，但这类患者通常矫正视力不平衡，几乎均需要配合遮盖治疗。1）对于先天性上睑下垂患者，需评估单眼还是双眼，遮盖程度及上脸提肌力量选择是否手术。对于双眼的患者，可以3岁以后，评估双眼视力，酌情选择手术。对于单眼遮盖的患者，根据瞳孔遮盖程度，屈光筛查结果，视力发育情况，选择合适的时机进行手术治疗，对于眼睑全遮挡的患儿，可提前到1岁内手术。术后均需要进行屈光检查，并配合弱视治疗。2）对于角膜混浊患者，评估单眼还是双眼，双眼混浊程度重的患者尽早手术进行角膜移植；单眼病变患者，需评估混浊程度，病变累及深度，前后节发育情况，酌情进行手术。术后均需要进行弱视治疗。3）对于先天性白内障患者，评估单眼还是双眼，晶状体混浊程度，存在视觉发育障碍的白内障，推荐尽早进行手术，根据手术年龄，囊袋情况，酌情考虑一期或二期人工晶状体植入。术后需要进行屈光矫正，配戴眼镜或者接触镜.并进行弱视治疗。3.屈光矫正 对于8岁以内儿童，特别是合并内斜视的患者，推荐使用1%阿托品进行散瞳验光，根据调节力给予合适眼镜处方。对于8岁以上儿童，已有多次散瞳记录的患者，可以使用1%环戊通或者0.5%托吡卡胺进行散瞳验光，复验后给予合适眼镜处方。4.遮盖健眼 遮盖健眼这种古老的疗法已有200余年的历史，通过遮盖优势眼，强迫弱视眼注视，提高视力，是目前最为有效的治疗弱视的方法。通常遮盖时间每天2h到6h不等，需定期随访调整遮盖频率和时间，大约25%患者在去除遮盖一年后视力出现回退，因此在视力平衡后，需逐渐减量去除遮盖，并进行长期随访，巩固治疗效果。5.药物压抑 对于不能配合遮盖的患者，可以使用散瞳药模糊健眼，达到类似于遮盖的目的，目前临床最常用的药物是1%阿托品。美国儿童眼病研究小组（PEDIG）发现使用阿托品压抑健眼与每天遮盖健眼治疗弱视效果相同。6.视觉训练视觉训练是对屈光矫正及遮盖治疗的补充治疗，方法多样，近距离精细训练是应用时间最长的（串珠，描图，弱视治疗仪）；还有后像治疗、红色滤光片及海丁格光刷被认为对旁中心注视的弱视治疗有效；此外，近年来发展的双眼分视法，对难治性弱视及成年人弱视有一定的治疗效果，由于平衡了初级视皮层的输入，认为对双眼视功能的影响可能比常规治疗更优，一定范围内可改善立体视，其次使用电磁游戏或視類可能会引起儿童的注意，从而提高对治疗的依从性。
保健要点
Key Points
弱视是可治性眼病，并且治疗效果很好，但需在视觉可塑期尽早治疗，建立健全儿童弱视筛查机制，早期发现、规范治疗是决定预后的关键。1. 筛查时间 所有学龄前儿童应纳入“弱视筛查项目”，对于有条件的儿童可在生后1个月内至有眼科资质的妇幼保健医疗机构进行首次筛查，排除形觉剥夺性弱视。此后可在3岁后，每年进行一次屈光度筛查和视力评估。（1）生后1个月内：光照反应、外眼检查、眼前节检查、眼底红光反射。（2）3岁以上：屈光度筛查、视力检查、眼位检查、外眼检查、眼前节检查及眼底检查。（1）父母有弱视家族史的儿童，应重点及早期进行眼保健筛查。（2）早期发现异常视觉行为，比如眯眼或者偏头视物，走路易跌倒，一旦发现异常及时就医，进行视力检查和屈光度筛查。（3）患儿家庭必须了解治疗长期性，儿童治疗的依从性，遮盖治疗对儿童生活及心理的影响，及时进行心理疏导，并配合医生的医嘱，坚持戴镜，定期复查，建议每3个月定期去医院评估视功能发育情况，随时调整治疗方案。4. 完善三级医疗预防保健网，对于需要手术的患者及难治性弱视患儿可及时有效转诊。
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