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儿童弱视诊疗原则与保健要点

乐目视力康复中心 2021-03-11 17:36

[摘要]弱视(amblyopia)是指单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力,或双眼视力相差两行以上,眼部检查无器质性病变。弱视目前全球发病率大约为1%~5%。

定 义

Definition

弱视(amblyopia)是指单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力,或双眼视力相差两行以上,眼部检查无器质性病变。弱视目前全球发病率大约为1%~5%。


病 因

Causes

在儿童视觉发育早期,由于异常的视觉体验,造成视网膜成像模糊,视觉信号经由视神经传入中枢,大脑对模糊的物象产生抑制,从而导致视力异常。造成弱视的主要发病原因有斜视、屈光不正、屈光参差和形觉剥夺。
1. 斜视性弱视 发生在单眼,患者有斜视或曾有过斜视,常见于四岁以下儿童。由于斜视导致双眼视线不一致,两眼投射至大脑的物像不同,成年以后发生的斜视通常会出现复视,但由于儿童的大脑更具有可塑性,很容易主动抑制斜视眼的视觉冲动,来消除复视,长期抑制形成弱视,斜视发生的年龄越早,产生的抑制越重,弱视的程度越深。
2. 屈光不正性弱视 多为双眼性,发生在高度远视(>5.00D)、近视(>6.00D)及散光( 22.00D)而未戴矫正眼镜的儿童,双眼视力相等或相似, 无双眼物像融合机能障碍,不引起抑制,若及时配戴适当的眼镜,视力可逐渐提高。
3.屈光参差性弱视 因两眼屈光度差异大(远视相差>1.50D,散光相差>1.00D),造成两眼投射至视网膜成像清晰度不同,屈光度较高的一眼成像模糊,两眼融合异常,不能形成双眼单视,从而屈光度较高的眼出现抑制,形成弱视和斜视。
4.形觉剥夺性弱视 在婴儿视觉发育期,由于眼睑遮挡,如先天性上脸下垂,或者屈光间质混浊,如角膜白斑,先天性白内障等病因造成患眼光刺激不足,产生弱视。


临床表现

Presentations

1. 弱视患者主要表现为双眼或单眼视力低于相应年龄的正常视力,或双眼视力相差两行以上。目前我国2011年发布的弱视诊断专家共识中提到,对于3~5岁儿童,视力正常值下限是0.5,对于6岁及以上儿童,视力正常值下限是0.7。
2. 单眼恒定性内斜视或者外斜视,斜视眼通常注视差,容易造成斜视性弱视。
3. 分读困难是弱视的特征之一,弱视眼识别单独视标比识别集合或密集视标的能力好,对于视力表上的单个字体(如字)分辨力比对成行的字要强,又称之为拥挤现象。
4. 弱视患者可出现双眼视觉异常,由于视网膜物像不等大或者物像清晰度不一致,可造成双眼深度知觉异常,立体视差。
5. 形觉剥夺性弱视可出现眼睑遮挡,白瞳症等屈光间质混浊的症状。
6. 此外弱视患者还合并手眼协调差,轮廓认知下降,弱视眼扫视频率增加,对比敏感度下降,视觉信息处理受损,阅读障碍等症状。


诊 断

Diagnosis

1. 详细询问相关病史 有无发现斜视,症状出现的时间。有无眯眼或者偏头视物,或者平衡感差,走路易跌倒。有无早产或者发育落后。
2. 专科检查
1)视力检查:3岁及3岁以下检查追光追物等视物反应力,使用屈光筛查仪进行屈光度检查,4岁及4岁以上检查视力表视力,可进行小瞳下主觉验光。
2)屈光状态检查:对于视力检查异常,屈光筛查异常的患者使用1%阿托品或者1%环戊通进行散瞳后验光,以获得准确的屈光度。
3)眼位检查,斜视度检查,双眼视觉功能检查,立体视检查。
4)外眼检查,排除眼睑遮挡。
5)台式或手持裂隙灯检查,自然瞳孔和散瞳后眼前节情况,角膜及晶状体有无混浊。
6)直接或间接检眼镜检查眼底,排除眼底视网膜器质性病变,直接检眼镜进行注视性质检查,排除旁中心注视。
7可进行对比敏感度检查,对弱视程度进行判断。
8)有条件时,用视觉电生理辅助评估视力。检查不合作的患儿可根据公斤体重给予10%水合氯醛口服,睡眠后检查。
3. 儿科全身检查 有无发育落后,及特殊综合征。
4. 鉴别诊断 排除近视或其他屈光不正,这些眼部病变通常矫正视力正常。


治疗

Treatments

1. 治疗原则 对于确诊弱视,一定要在视觉敏感期尽早给予治疗,通常认为大于8岁的儿童超过视觉可塑期,治疗变得非常困难。弱视治疗有以下原则:去除病因,屈光矫正,遮盖健眼,药物压抑,视觉训练。
2. 去除病因
1)斜视性弱视:经过弱视治疗,评估双眼视力平衡,可以手术矫正斜视,有助于重建双眼视,恢复立体视。对于特殊的限制性斜视或者麻痹性斜视的患者,由于患眼无法注视,难以进行弱视治疗,也可先手术矫正眼位,再进行弱视治疗。对于超过视觉可塑期的患者,可以手术矫正眼位,改善外观,提升自信。
2)屈光不正性弱视:这类患者经过散瞳验光,配戴合适的眼镜,治疗效果一般都很好,存在视力不平衡的患者,可联合遮盖治疗。
3)屈光参差性弱视:治疗同屈光不正性弱视,但这类患者通常矫正视力不平衡,几乎均需要配合遮盖治疗。
4)形觉剥夺性弱视
1对于先天性上睑下垂患者,需评估单眼还是双眼,遮盖程度及上脸提肌力量选择是否手术。对于双眼的患者,可以3岁以后,评估双眼视力,酌情选择手术。对于单眼遮盖的患者,根据瞳孔遮盖程度,屈光筛查结果,视力发育情况,选择合适的时机进行手术治疗,对于眼睑全遮挡的患儿,可提前到1岁内手术。术后均需要进行屈光检查,并配合弱视治疗。
2对于角膜混浊患者,评估单眼还是双眼,双眼混浊程度重的患者尽早手术进行角膜移植;单眼病变患者,需评估混浊程度,病变累及深度,前后节发育情况,酌情进行手术。术后均需要进行弱视治疗。
3对于先天性白内障患者,评估单眼还是双眼,晶状体混浊程度,存在视觉发育障碍的白内障,推荐尽早进行手术,根据手术年龄,囊袋情况,酌情考虑一期或二期人工晶状体植入。术后需要进行屈光矫正,配戴眼镜或者接触镜.并进行弱视治疗。
3.屈光矫正 对于8岁以内儿童,特别是合并内斜视的患者,推荐使用1%阿托品进行散瞳验光,根据调节力给予合适眼镜处方。对于8岁以上儿童,已有多次散瞳记录的患者,可以使用1%环戊通或者0.5%托吡卡胺进行散瞳验光,复验后给予合适眼镜处方。
4.遮盖健眼 遮盖健眼这种古老的疗法已有200余年的历史,通过遮盖优势眼,强迫弱视眼注视,提高视力,是目前最为有效的治疗弱视的方法。通常遮盖时间每天2h到6h不等,需定期随访调整遮盖频率和时间,大约25%患者在去除遮盖一年后视力出现回退,因此在视力平衡后,需逐渐减量去除遮盖,并进行长期随访,巩固治疗效果。
5.药物压抑 对于不能配合遮盖的患者,可以使用散瞳药模糊健眼,达到类似于遮盖的目的,目前临床最常用的药物是1%阿托品。美国儿童眼病研究小组(PEDIG)发现使用阿托品压抑健眼与每天遮盖健眼治疗弱视效果相同。
6.视觉训练视觉训练是对屈光矫正及遮盖治疗的补充治疗,方法多样,近距离精细训练是应用时间最长的(串珠,描图,弱视治疗仪);还有后像治疗、红色滤光片及海丁格光刷被认为对旁中心注视的弱视治疗有效;此外,近年来发展的双眼分视法,对难治性弱视及成年人弱视有一定的治疗效果,由于平衡了初级视皮层的输入,认为对双眼视功能的影响可能比常规治疗更优,一定范围内可改善立体视,其次使用电磁游戏或視類可能会引起儿童的注意,从而提高对治疗的依从性。


保健要点

Key Points

弱视是可治性眼病,并且治疗效果很好,但需在视觉可塑期尽早治疗,建立健全儿童弱视筛查机制,早期发现、规范治疗是决定预后的关键。
1. 筛查时间 所有学龄前儿童应纳入“弱视筛查项目”,对于有条件的儿童可在生后1个月内至有眼科资质的妇幼保健医疗机构进行首次筛查,排除形觉剥夺性弱视。此后可在3岁后,每年进行一次屈光度筛查和视力评估。
2. 筛查方法
1生后1个月内:光照反应、外眼检查、眼前节检查、眼底红光反射。
23岁以上:屈光度筛查、视力检查、眼位检查、外眼检查、眼前节检查及眼底检查。
3. 健康宣教要点
1父母有弱视家族史的儿童,应重点及早期进行眼保健筛查。
2早期发现异常视觉行为,比如眯眼或者偏头视物,走路易跌倒,一旦发现异常及时就医,进行视力检查和屈光度筛查。
3患儿家庭必须了解治疗长期性,儿童治疗的依从性,遮盖治疗对儿童生活及心理的影响,及时进行心理疏导,并配合医生的医嘱,坚持戴镜,定期复查,建议每3个月定期去医院评估视功能发育情况,随时调整治疗方案。
4. 完善三级医疗预防保健网,对于需要手术的患者及难治性弱视患儿可及时有效转诊。